Nemocnice Písek a.s.

Dotazník dárce krve

*DOTAZNÍK PRO DÁRCE KRVE - PLAZMY*

Příjmení(titul).........................Jméno...........................rodné číslo.........................

Vyplňte laskavě při zadaní nového formuláře dotazníku dárce:

Dával(-a) jste někdy v minulosti krev?.......ANO.......NE

Dáváte krev nebo její části ještě v jiném zdravot.zařízení?.....ANO.......NE

Byl(-a) jste někdy upozorněn,že nemáte dávat krev?............ANO.......NE

Považujete sám(sama) sebe podle ‘‘Poučení dárce krve za osobu se zvýšeným

rizikem výskytu nemocí,které jsou přenášeny krví?.............ANO.......NE

Prosíme,prostudujte níže uvedené bloky otázek 1-6.

Pokud se v některém z nich nachází dotaz na Vámi prodělanou nemoc či Vás se

týkající skutečnost,zakroužkuje u celého bloku ‘‘ANO‘‘,v opačném případě ‘‘NE‘‘.

Dotazník projednáte s lékařem se zárukou zachování lékařského tajemství.Dále máte možnost samo vyloučení dárcovství,kdy opustíte naše oddělení bez dalšího jednání,pokud by darováním Vaší krve mohl být ohrožen příjemce.

1.Prodělal(-a) jste některou z následujících chorob:viroví zánět jater,AIDS, syfilis,infekční mononukleosu, tuberkolosu, brucelosu, riketsiosu, tularemii, listeriosu,babesiozu,kala azar, trypanosomiáza cruzi,horečku Q, toxoplasmosu, boreliosu-či byla zaznamenána reaktivita v testech na tato onemocnění? Byl(-a) jste v kontaktu s někým,kdo prodělal některé z uvedených onemocnění či je léčen pro poruchu krevní srážlivosti(hemofilie)? Byl(-a) jste léčen(-a) pro onemocnění srdce, ledvin, jater, nádorové, kožní, lymfatických uzlin, poruchu krevní srážlivosti, krvetvorby, alergii,vysoký krevní tlak, vředovou chorobu žaludku, revmatickou horečku,cukrovku či jinou endokrinopatii, onemocnění nervové, epilepsii, osteomyelitidu,psychické problémy,Creutzfeldt Jakobovu chrobu (i v rodině) prodělal(-a) jste operaci mozku či jste v posledním roce ležel(-a) v nemocnici? Pracujete v rizikovém prostředí(infekce, záření, krevní jedy) vykonáváte zaměstnání nebo koníčka se zvýšenými nároky na pozornost? (řidič autobusu,pilot,apod.) Zaznamenal(-a) jste v poslední době větší váhový úbytek?

2.Prodělal(-a) jste v posledních 2-4 týdnech infekční onemocnění,  6 měsících operaci či endoskopické vyšetření, tetování, akupunkturu propíchnutí ušních lalůčků nebo nosních dírek,ec.jiný body-piercing,v posledním týdnu menší chirurgický výkon nebo výkon u zubního lékaře( vytržení zubu, výplň zubního kořenu?

Byl(-a) jste v posledním půl roce poraněn zvířetem či měl(-a) přisáté klíště?

Užíval(-a) jste někdy Tegison, Tigason(léky na kožní onemocnění) či některý jiný lék dlouhodobě,v posledním měsíci Procar(na prostatu),Accutane, Roaccutane, antibiotika, léky-jaké(doplňte).............................................................................................................

3.V posledních 48 hodinách jste byl(-a) očkován(-a) proti obrně, chřipce,virovému zánětu jater, virovému klíšťovému zánětu mozku, tetanu, choleře, záškrtu, meningokokům

-v posledních 4 týdnech proti zarděnkám,spalničkám,příušnicím, žluté zimnici, tyfu, neštovicím

-v posledním roce proti vzteklině,hepatitidě typu B, tuberkulose?

4. Prodělal jste někdy pohlavní chorobu jako syfilis,kapavku?

Měl(-a) jste sexuální styk s osobami provozující prostituci, s osobami nemocnými AIDS, závislými na omamných látkách, dále homosexuální či bisexuální aktivitu, provozování prostituce

-příjem krve a krevních produktů, aplikace růstových hormonů a příjem transplantátů (včetně oční rohovky) v posledních 6 měsících

-příjem krve či krevních produktů před rokem 1996 v zahraničí

-závislost na omamných látkách, jejich injekční aplikace, závislost na alkoholu,nitrosvalová aplikace hormonů,anabolických steroidů ev. jiného nepředepsaného léčiva

-umístění v nápravném zařízení v posledních 6 měsících

Pobýval(-a) jste v zahraničí-spec.tropy,subtropy (Afrika,jihových.Asie,jižní a střední Amerika..?)-místo pobytu doplňte...................................................................................................................

Pobýval(-a) jste v letech 1980-1996 ve Velké Británii, Francii, 6 měsíců či déle?

5. Pouze pro ženy:byla jste v posledních 6 měsících nebo jste těhotná?

6. Prohlášení dárce

Seznámil jste se s „Poučením dárce krve" a jeho obsahu rozumím. Považuji se za vhodného dárce, jehož krev neohrozí zdraví příjemce. Prohlašuji, že jsem nezamlčel (-a) žádné skutečnosti a všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Jsem si vědom toho, že zamlčením nebo nepravdivým odpovězením výše uvedených otázek bych mohl ohrozit příjemce mé krve, což je zákonem postižitelné.

Byl (-a) jsem poučen(-a) o průběhu odběru a rizicích s ním spojených a s odběrem souhlasím.Souhlasím s tím, aby moje krev byla vyšetřena všemi potřebnými testy, včetně testu na AIDS.Souhlasím s tím, že údaje o mém zdravotním stavu budou evidovány při dodržování povinné mlčenlivosti a dodržování zásad lékařského tajemství a využívány v rámci transfůzní služby.

Souhlasím s tím, aby léčivé přípravky, vyrobené z mé krve (nebo plazmy), byly použity v souladu s medicínskými, etickými a humanitárními principy k léčbě nemocných a v rámci platné legislativy.V případě vzniku přebytku vyrobených léčivých přípravků v ČR, souhlasím s jejich použitím za účelem léčby nemocných i v jiných zemích.Souhlasím s tím, že transfůzní oddělení poskytne dále uvedené osobní údaje-jméno, příjmení, adresa, počet bezpříspěvkových odběrů-pro subjekty ČČK, za účelem oceňování dárců krve po období, kdy jsem dárcem krve.

Platnost dotazníku od 9.6.2008